Accidente

• Acontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, súbita y violenta, que produce lesiones que requiera atención médica.

Enfermedad

• Toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes de origen interno o externo en el estado fisiológico del organismo y amerite tratamiento médico o quirúrgico.

Suma Asegurada

• Límite máximo de responsabilidad de la compañía por cada asegurado y para cada accidente, enfermedad o padecimiento cubierto y considerado como un mismo siniestro, de acuerdo a las estipulaciones consignadas en el contrato de seguro. Esta suma asegurada es elegida por el contratante al momento de la contratación y se encuentra estipulada en la carátula de la póliza.

Deducible

• Monto fijo que aplica a los primeros gastos erogados en cada siniestro, que corre a cuenta del asegurado y se encuentra estipulado en la carátula de la póliza. Una vez que el gasto cubierto ha rebasado este monto, comienza la obligación de pago a cargo de la compañía, hasta la suma asegurada contratada. Este concepto no es reembolsable y tampoco compensable.

Coaseguro

• Cantidad a cargo del asegurado como porcentaje de los gastos cubiertos después de aplicar el deducible, éste se aplicará en toda reclamación presentada a la compañía, relacionada con el siniestro que le dio origen y respecto de cada gasto cubierto. Dicho porcentaje, así como el monto máximo a cargo del asegurado por este concepto, quedan indicados en la carátula de la póliza. Este concepto no es reembolsable y tampoco compensable.

Pago Directo

• En caso de que el asegurado requiera y solicite la atención de los prestadores en convenio, podrá hacer uso de este servicio, previa autorización por escrito de la compañía, quien efectuará el pago de los gastos cubiertos por la póliza a los prestadores en convenio, quedando a cargo del asegurado los gastos no cubiertos, así como el deducible y el coaseguro correspondientes.

Pago por Reembolso

• Restitución por parte de la compañía de los gastos cubiertos y erogados por el asegurado. El pago por reembolso opera para aquellos gastos cubiertos por la póliza en que:

1. El servicio médico se hubiere proporcionado por prestadores que no tengan firmado con la compañía un convenio para pago directo.
2. La compañía no hubiera contado con la oportunidad y viabilidad para verificar la situación de procedencia del caso, de tal forma que no se hubiera prestado el servicio de pago directo.

Todo lo anterior de acuerdo a lo estipulado en el contrato de seguro.

Programación de cirugía

• Proceso previo a la realización de cualquier intervención quirúrgica con hospitalización, cirugía ambulatoria o tratamiento médico, mediante el cual se valora la procedencia de pagos de los gastos médicos y hospitalarios que se generen por la intervención o tratamiento, así como en su caso el servicio de pago directo.